|
Перед тем, как отпустить следующего пациента-пользователя
силикон-гидрогелевыми контактными линзами домой убедитесь в том, что он
использует (совместимые с данным типом линз) соответствующие данному
типу линз средства ухода.
Lyndon Jones, Ph.D., F.C. Optom., F.A.A.O., Waterloo, Canada
Нет сомнений в том, что вы хорошо знакомы с различными
неблагоприятными проявлениями, которые могут быть спровоцированы
несовместимостью материала, из которого выполнены линзы, со средствами
ухода. Многие осложнения, включая подтвержденные документально,
возникшие при сочетании линз, выполненных из материалов IV FDA группы и
OptiSoft и CSI и Silsoft линзами с Hydrocare, 1 вероятно проявлялись
после того, как контактные линзы избирательно адсорбировали на своей
поверхности высвобожденные, из растворов, консерванты. Однажды
выделенные из растворов низкомолекулярные агенты, такие, как
хлоргексидин, 25 бензалконий хлорид,4 сорбиковая кислота 6 и тимеросал,
4 которые повреждают эпителий роговицы, являясь тем самым причиной
образования инфильтратов, 7,10 поверхностных лимбических
кератоконъюнктивитов, 11 древовидных псевдокератитов, 12,13 и
роговичного прокрашивания. 7, 10, 14
Интенсивность роговичного прокрашивания в значительной степени
зависит от того, какой тип консерванта и дезинфектанта - старый или
новейший, высокомолекулярный, использовал производитель. Во всем мире,
миллион пациентов успешно использует новые, одноступенчатые, не
требующие проведения предварительной механической очистки,
многофункциональные (продукты) средства ухода, которые содержат один из
трех антибактериальных компонентов: перекись водорода,
полигексаметиленбигуанид (РНМВ) или поликватерниум-1 (Поликвад). 35
Результаты последних клинических исследований показали, что далеко
ни во всех случаях средства ухода совместимы с материалами, из которых
производятся контактные линзы, особенно в тех случаях, когда речь идет
о пользователях силикон-гидрогелевых линз. В работах авторы обращают
внимание на то, что определенные средства ухода также в некоторых
случаях могут явиться причиной бессимптомного прокрашивания роговицы, в
частности, когда пользователи силикон-гидрогелевых линз используют их в
дневном режиме ношения и таким образом вынуждены использовать то или
иное средство ухода.15, 18
Сохранить здоровые глаза своим пациентам очень просто, для этого
необходимо иметь полное представление (понимать) о взаимодействии между
определенными средствами ухода и современными материалами, из которых
произведены (изготовлены) контактные линзы.
СБОР ОБЪЕКТИВНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
В результатах клинических исследований сообщается о том, что при
использовании средств ухода за контактными линзами, в состав которых
входит РНМВ (полигексамителенбигуанид) – в особенности за контактными
линзами, изготовленными из высоко гидрофильных не ионных материалов,
таких, как сополимер HEMA (FDA II), содержащих в своем составе N-винил
пирролидон – результатом может явиться роговичное прокрашивание. 19,21
До недавнего времени роговичное прокрашивание при ношении
силикон-гидрогелевых линз считалось случайностью, но недавно были
проведены клинические исследования на высоком профессиональном уровне,
целью которых было исследовать взаимосвязь между средствами ухода за
контактными линзами и материалами, из которых производятся
силикон-гидрогелевые линзы.
► Поликватерниум-1 (Поликвад) и полигексаметиленбигуанид (РНМВ) в
сравнении. В первых публикациях, отражающих результаты исследований,
которые касались выявления взаимосвязи между появлением роговичного
прокрашивания и используемыми, пациентами, средствами ухода за
контактными линзами, содержащих в своем составе РНМВ, при этом
независимые исследователи подбирали пациентам, адаптированным к мягким
контактным линзам дневного ношения, силикон-гидрогелевые линзы
(PureVision). 15 Пятьдесят пациентов последовательно в течение двух
месяцев (1 месяц + 1 месяц) носили линзы плановой месячной замены,
используя при этом средства ухода содержащие поликватерниум-1
(Opti-Free Express) или РНМВ (ReNu MultiPlus). В процессе исследования
действительно было выявлено бессимптомное роговичное прокрашивание, в
тех случаях, когда пациентами использовались средства ухода, содержащие
РНМВ. Степень прокрашивания на глазах у 37% пациентов соответствовала
степени прокрашивания, характерной для классической токсической
(токсико-аллергической) реакции на раствор. Примеры диффузного
прокрашивания, о котором шла речь в исследовании, представлены на
рисунках 1 и 2.
В тех случаях, когда в качестве ухода за линзами использовалось
средство, в состав которого входил поликватерниум-1, подобное
прокрашивание обнаруживалось только в 2% случаев. Исследователи
отметили, что степень прокрашивания, при этом, никак не коррелировалась
ни с одним из значимых симптомов, а пациенты, имеющие опыт
использования обоих средств ухода, в своих отчетах не отмечали никакого
дискомфорта при ношении контактных линз и не отдавали предпочтения ни
одному из средств ухода.
►Перекись водорода и поликватерниум-1 в сравнении. В исследованиях
Амоса, 22, 25 пациенты носили контактные линзы Focus Night & Day, а
в качестве средств ухода использовали AOSept Plus, в состав которого
входит перекись водорода и Opti-Free Express, в состав которого входит
поликватерниум-1. Автор обнаружил, что прокрашивание роговицы у
пациентов, использующих для ухода за контактными линзами средства, в
состав которых входила перекись водорода, выявлялось в самой (малой)
незначительной степени по сравнению с теми пациентами, которые
использовали средства ухода, в состав которых входил поликватерниум-1.
Более того, у пациентов использующих AOSept атипическое прокрашивание
совсем не было выявлено, в то время, как у двух пациентов из 25 (8%)
использующих Opti-Free было выявлено чрезвычайно интенсивное
прокрашивание.
►Перекись водорода и РНМВ в сравнении. В Научно-исследовательском
Центре Контактной Коррекции в Ватерлоо 18 было пролечено 20 пациентов с
миопией, у которых в результате ношения мягких контактных линз
PureVision и Focus Night & Day в дневном режиме проявились симптомы
«сухого глаза». Во время перекрестного исследования (2 месяца) все
пациенты носили одновременно два типа линз, т.е. им на оба глаза
надевали линзы, но разные. Таким образом, в течение контрольного
периода времени вероятность появления симптомов «сухого глаза», как от
использования для ухода за контактными линзами многофункционального
раствора ReNu MultiPlus, основой которого является РНМВ, так и
перекисной системы AOSept, основой которой является перекись водород,
была уравнена. В середине периода исследования все испытуемые были
переведены с одного контрольного средства ухода на другое. Нами было
выявлено:
● Пациенты, использующие перекисную систему в качестве средства
ухода, продемонстрировали отсутствие существенной разницы между,
обычным прокрашиванием роговицы, и явным отсутствием интенсивного
роговичного прокрашивания.
● Во время обоих посещений, у пациентов, использующих раствор, в
состав которого входил РНМВ, проявлялось более интенсивное роговичное
прокрашивание по сравнению с обычным прокрашиванием, роговичное
прокрашивание наблюдалось больше при ношении контактных линз
PureVision, чем при ношении контактных линз Focus Night & Day.
● 47% прокрашенных роговиц в случае обработки контактных линз
PureVision раствором, в состав которого входил РНМВ и 21% прокрашенных
роговиц в случае обработки контактных Focus Night & Day раствором,
в состав которого входил РНМВ.
● В целом прокрашивание было умеренным (< 25 по шкале 0100) и
чаще всего проявлялось в виде расположенных кольцеобразно прокрашенных
зон необычной формы, окружающих свободный от прокрашивания центр (см.
рисунок 3 и 4), как в предыдущем сообщении. 15, 17
►Средства ухода, содержащие в своем составе РНМВ различной
концентрации. Амос23 также при проведении исследований изучал и
подвергал контролю степень соответствия роговичных прокрашиваний у
пользователей контактными линзами Focus Night & Day процентному
содержанию РНМВ в средствах ухода. Через 1 месяц после обработки
пациентами контактных линз системой ReNu в 24% случаев было выявлено
атипическое роговичное прокрашивание, в отличие от прокрашиваний
незначительной степени у пациентов, использующих в качестве средства
ухода за линзами Focus Aqua (AQuify MPS).
Из результатов исследований следует:
1. Вероятность существенного прокрашивания роговицы при
использовании для ухода за контактными линзами средств, содержащих в
своем составе РНМВ, более типична для пользователей линзами PureVision,
чем для пользователей линзами Focus Night & Day.
2. Прокрашивание роговицы при использовании перекисных систем и
систем, содержащих в своем составе поликватерниум-1, встречается
сравнительно редко.
3. При использовании одним и тем же пациентом разных средств ухода,
содержащих в своем составе РНМВ одной и той же концентрации, степень
роговичного прокрашивания может быть неодинаковой, в зависимости от
химического состава (раствора) продукта. 24
ЛИПИДНЫЙ ФАКТОР
Несмотря на то, что до конца не изучен механизм, лежащий в основе
роговичного прокрашивания, которое проявляется при сочетании
силикон-гидрогелевых контактных линз со средствами ухода за ними, мы
можем достичь некоторого понимания, исследуя взаимодействие средств
ухода, содержащих в своем составе РНМВ с другими материалами, из
которых производятся контактные линзы. Исследователи выявили роговичное
прокрашивание у пациентов, которые использовали определенные продукты,
в состав, которых входил РНМВ, способствующий (притягиванию) отложению
липидов, в сочетании с неионными, высоко гидрофильными материалами (FDA
II). 19, 20, 25, 27
По одной из теорий компоненты некоторых продуктов ухода, один или
более, сначала образуют соединения с липидными отложениями, а затем, на
поверхности силикон-гидрогелевых линз, высвобождаются из липидных
отложений, имитируя, таким образом, механизм доставки медикаментов.
Факт отсутствия липидов в исследованиях in vitro объясняет феномен
появления липидов только в исследованиях in vivo, что в свою очередь
указывает на идентичность структуры липидов структуре роговичного
прокрашивания.
ОБЪЯСНЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Что бы ни лежало в основе механизма, последние контрольные
исследования показали, что роль РНМВ в прокрашивании роговицы при
дневном режиме ношения силикон-гидрогелевых линз слишком упрощена.
Линзы, выполненные из силикона, могут взаимодействовать с определенными
компонентами некоторых средств ухода, соответственно являясь причиной
бессимптомного прокрашивания роговицы, структура прокрашивания,
бесспорно, отличается от структуры прокрашивания, которое наблюдается
при взаимодействии тех же средств, но с линзами, изготовленными, из
гидрогеля НЕМА. Далеко ни все системы, в состав которых входит РНМВ, в
равной мере могут явиться причиной роговичного прокрашивания. Некоторые
из них могут вызывать такое же незначительное прокрашивание роговицы,
которое может наблюдаться при обработке линз перекисью водорода или
поликватерниум-1, 23 многие же пользователи силикон-гидрогелевых линз
для ухода за ними могут применять любые дезинфицирующие средства без
каких-либо при этом последствий (осложнений).
Когда врач переводит ранее пользовавшихся контактными линзами из
гидрогеля в дневном режиме ношения пациентов, на силикон-гидрогелевые
линзы, он должен обязательно обратить внимание на совместимость
средства ухода, которое пациент привык использовать, с материалом из
которого изготовлены «новые» линзы. В том случае, когда пациент
продолжает использовать для ухода за «новыми» контактными линзами
прежнее средство, и у него проявляются симптомы токсико-аллергической
реакции, мы чаще всего склоняемся к тому, что причиной дискомфорта
является материал, из которого изготовлены эти линзы, вместо того,
чтобы искать причину в несовместимости между средством ухода и
материалом. У одного и того же пациента может быть неодинаковая реакция
роговицы на разные силикон-гидрогелевые линзы, которая будет
проявляться в разнице прокрашивания роговицы, поэтому переводить на
другую систему ухода необходимо после теста с флюоресцеином.
СУЩЕСТВЕННЫЕ РАЗЛИЧИЯ
По сравнению с другими контактными линзами, силикон-гидрогелевые
линзы имеют уникальный (особый) химический состав. Особенности
материалов, которые делают их более чувствительными к средствам ухода –
это именно те нюансы, которые и отличают их в коммерческом плане от
гидрогелевых материалов:
• Очень высокий коэффициент кислородопропускания 28, 29
• Низкий уровень протеиновых отложений 27, 30
• Высокий уровень липидных отложений 27, 30
• Гидрофобны in vitro 31, 32
• Низкий уровень дегидратации 33, 34
• Ригидный материал. 28
Базируясь на этих различиях, я верю в то, что силикон-гидрогелевые
линзы достаточно уникальны для того, чтобы FDA была учреждена новая
классификационная группа для контактных линз (группа V).
ЗНАНИЕ РАЗЛИЧИЙ
Зная особенности силикон-гидрогелевых материалов и учитывая их
совместимость с различными средствами ухода, при работе с
пользователями силикон-гидрогелевых линз поможет нам избежать
бессимптомного прокрашивания роговицы.
ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР
Результаты исследований показали, что прокрашивание роговицы при
ношении контактных линз находится в прямой зависимости от временного
фактора, как правило, максимально прокрашивание проявляется уже после
4-х недель ношения линз, 15, 18 протекает обычно бессимптомно, 14, 15,
17, 22, 23 значительно проявляется уже через 2 часа после того, как
пациент надел линзы. 21
Чтобы быть точным интенсивность роговичного прокрашивания
уменьшается в том случае, если пациент продолжает носить свои линзы
более 2 часов, в этом случае через 6 часов ношения линз тест с
флюоресцеином покажет, что уровень прокрашивания уменьшился. 21
Изменения, которые наблюдаются в интенсивности прокрашивания
роговицы и которые зависят от временного фактора, объясняют, почему
некоторые офтальмологи бывают непомерно неадекватны к документальным
источникам, констатирующим факт прокрашивания роговицы.
Обычно мы видим пациентов, когда роговица прокрашена значительно
меньше, т.е. через 6-8 часов ношения линз. Так же потому, что
прокрашивание роговицы, вызванное применением того или иного средства
ухода, протекает бессимптомно, пациенты при этом не испытывают никакого
дискомфорта и мы поэтому реже проводим тест с флюоресцеином.
Лучшая стратегия для того, чтобы выявить раствор (средство ухода),
который вызывает прокрашивание роговицы – проведение теста с
флюоресцеином каждому пользователю силикон-гидрогелевых линз. Осмотр
роговицы на щелевой лампе лучше проводить с использованием желтого
фильтра, в идеале тестирование должно проводиться через 2 часа после
того, как пациент надел линзы.
Литература:
1. Barr J. What you need to know about solution interactions. Contact Lens Spectrum. 1994;9:15-20.
2. Refojo M. Reversible binding of chlorhexidine gluconate to
hydrogel contact lenses. Contact Intraocul Lens Med J. 1976;2:47-56.
3. MacKeen D, Green K. Chlorhexidine kinetics of soft contact lenses. J Pharm Pharmacol. 1978;30:678-682.
4. Richardson NE, Davies DJ, Meakin BJ, et al. The interaction of
preservatives with polyhydroxyethylmethacrylate (polyHEMA). J Pharm
Pharmacol. 1978;30:469-475.
5. Ruben M. Chlorhexidine (CH) and the phema soft lens. Contact Lens J. 1980;9:3-14.
6. Sibley M, Chu V. Understanding sorbic acid-preserved contact lens solutions. Int Cont Lens Clin. 1984;11;531-539.
7. Bernstein HN, Lemp MA. An unusual keratoconjunctivitis occurring
after long time wearing of the A O Softon (Formerly Griffin or Bionite)
hydrophilic contact lens. Ann Ophthalmol. 1975;7:97-100,103-104,106.
8. Josephson J, Caffery B. Infiltrative keratitis in hydrogel lens wearers. Int Cont Lens Clin. 1979; 6:47-70.
9. Mondino BJ, Groden LR. Conjunctival hyperemia and corneal
infiltrates with chemically disinfected soft contact lenses. Arch
Ophthalmol. 1980;98:1767-1770.
10. Wilson LA, McNatt J, Reitschel R. Delayed hypersensitivity to
thimerosal in soft contact lens wearers. Ophthalmology.
1981;88:804-809.
11. Fuerst DJ, Sugar J, Worobec S. Superior limbic
keratoconjunctivitis associated with cosmetic soft contact lens wear.
Arch Ophthalmol. 1983;101:1214-1216.
12. Udell I, Mannis MJ, Meisler DM, et al. Pseudodendrites in soft contact lens wear. CLAO J. 1985;11:51-53.
13. Margulies LJ, Mannis MJ. Dendritic corneal lesions associated
with soft contact lens wear. Arch Ophthalmol. 1983;101:1551-1553.
14. Fonn D, et al. Adverse responses to a chlorhexidine tablet
disinfection system. Invest Ophthalmol Vis Sci. IOVS 1991; ARVO
abstract 738.
15. Jones L, MacDougall N, Sorbara LG. Asymptomatic corneal
staining associated with the use of balafilcon silicone-hydrogel
contact lenses disinfected with a polyaminopropyl biguanide-preserved
care regimen. Optom Vis Sci. 2002;79:753-761.
16. Epstein A. SPK with daily wear of silicone hydrogel lenses and MPS. Contact Lens Spectrum. 2002;17:30.
17. Fonn D. Observations of corneal staining with MPS and silicone hydrogel lenses. Contact Lens Spectrum. 2002;17:32.
18. Jones L. Clinical performance and corneal staining associated
with silicone hydrogels used on a daily wear basis. Paper presented at:
Annual Meeting of the American Academy of Optometry; April 2-4, 2004,
Honolulu, HI.
19. Jones L, Jones D, Houlford M. Clinical comparison of three
polyhexanide-preserved multi-purpose contact lens solutions. Contact
Lens Anterior Eye. 1997;20:23-30.
20. Pritchard N, Young G, Cole S, Hunt C. Subjective and
objective measures of corneal staining related to multipurpose care
systems. Contact Lens Anterior Eye. 2003;26:3-9.
|
